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解读《医院洁净手术部建筑技术规范》相关内容

发布日期:2019-07-19 20:50 浏览次数:

起步于上世纪90年代三甲医院的手术部建设备受注目。至上世纪末医院洁净手术部建设已如火如茶。所幸我国于本世纪初正式颁布并实施了《医院洁净手术部建设标准》与GB5 0 3 3 3《医院洁净手术部建筑技术规范》(简称《规范》)。国标的实施对我国医院手术室的建设起到规范作用。使层流手术室的建设走上了健康发展的道路。经过近十年的奋斗,迅速地改变了我国手术室落后面貌。对我国关节置换、器官移植、脑外科和心脏外科等大型手术技术进步起着不可替代的保障作用。并对降低深部感染,效果十分显著。同时我们也应该清醒地看到由于对洁净手术部规范的误读。对其设计理念和污染控制思路理解不当造成一些医院洁净手术部建设偏差。尽管《规范》主编单位组织了数次学习班但是某些工程技术人员没有参加手术室《标准》与《规范》的编写。也没有深入理解编制思路与依据。提出一些不合适的看法也是可以理解的造成了社会上对《规范》一些误解。针对这些误解.本文根据笔者对我国《规范》理解作一些析疑。

1.误读:《规范》强行在我国推广洁净手术部,取消了适合我国国情的一般手术室

这可能是将一般手术室与洁净手术室误为一体。因为2002年颁布的《医院洁净手术部建筑技术规范》顾名思义就是定义洁净手术室.不涉及一般手术室。何从谈起取消一般手术室?早在1989年颁布的JGJ49-88《综合医院建筑设计规范》就提出了一般手术室,而2003年在修订时又详尽地定义一般手术室概念以及控制措施。并发表多篇论文解释与推广一般手术室。修订后《综合医院建筑设计规范》将以国家标准形式发表。在尚未颁布之前,仍执行原标准中一般手术室的规定。

2.误读:中国手术室规范与国外标准不同,自搞一套

  其实1 997年着手编制医院洁净手术部标准和规范时,我国医院建设高潮刚刚兴起。《规范》编制组特别关注国外有关医院建筑和设施建造方面的文件,以及标准沿革与最新修订的信息。当时西方国家除了德国等少数国家是以标准颁布外,其它均是以导则、指南、备忘录等形式出版(以下简称为“医院建设文件”)。实际上国际上没有统一的医院标准,且各国的标准、分级和控制措施差别很大。欧洲各国也各不同,即使美国也存在三个指导性文本,各自的一些条文并不相同,尤其在室内环境控制参数(如新风量、换气次数、温湿度等)方面。我国《规范》到底以哪个国家标准作为蓝本呢?为此编制组重点考察美国.德国,英国和日本的手术室,翻译了这些国家相关医院建设文件,并编写了四篇调研报告。在充分理解这些国家相关文件的基础上,总结了我国医院建设的经验与教训,并结合我国国情对洁净手术部进行研究,经过长达5年的编制进程才颁布了《规范》。因此谈不上不参照国外医院建设文件,也无法照搬哪个标准。近年来中国每年要建设几千个手术室,其建设量之大在世界上也是罕见的。《规范》总结了这些丰富的建设实践与技术积累.及时反映在《规范》上并形成相应条文。由于我国是一个发展中国家,有些条文是基于我国气候特点和控制理念,采用了我国一些具有自主知识产权的新理念与成熟措施,特别强调在控制术后感染.保证医疗的前提下有效降低手术室的造价与能耗.我国《规范》形成了基于我国国情的洁净手术室污染控制思路,与国外标准有些差异.这又有什么不好?

3.误读:《规范》与国外手术室等级或分级技术指标不同,不科学的确,美国外科学会和瑞士标准99-3 SKI400/5/2003均把手术室分为3个级别。由于英制与公制差异,室内悬浮菌上限浓度有所不同。两者手术室中悬浮菌允许浓度见表1所示。德国标准DIN1946第4部分“医院通风空调”和英国“卫生技术备忘”均将手术室分为两级。但德国标准并未列出控制指标。估计是三级手术室的前面两级。即将颁布的欧洲标准CEN/TC284仍将手术室分为3个级别。

我国在1989年出版的JGJ49-88《综合医院建筑设计规范》就提出了手术室的三个等级,规定了洁净手术室三级过滤与手术区层流等技术措施。只不过2003年颁布的《医院洁净手术部建筑技术规范》将前面两级细分为四级以适应我国国情。

我国2003年颁布的《规范》是以微生物浓度作为级别主要指标将手术室分级,按不同手术切口要求确定的。国外标准要求在手术中所达到的悬浮菌浓度值(动态)和我国GB15928-1995《医院消毒卫生标准》一致(见表2)。

我国《规范》根据我国国情将国外前2个等级分为4级(见表2).考虑到我国目前地区差异较大,为适应不同地区的各种情况而设定的。《规范》正确评估了室内悬浮茵对术后感染影响的关系,不推荐单向流(层流)洁净手术室.而是以第Ⅱ级洁净手术室为准,故命名为“标准洁净手术室”相当于国外Ⅰ级手术室在我国推广。或者说在一般场合下可以替代美国、日本等一级手术室,以大大降低我国手术室造价与运行费用。德国标准中高度无菌手术室的送风量就是3600m3/h,与Ⅱ级洁净手术室送风量相当。对于非器官移植等深部手术,悬浮菌并非是引起术后感染的最主要因素.完全可以在Ⅱ级洁净手术室中进行。但如器官移植等手术确实需要更高的无菌环境控制,则可在特别洁净手术室(即Ⅰ级手术室)中实施。这样可大大缩小Ⅰ级手术室使用范围或者说降低了它的建设量.

对于要求较低的手术室《规范》意图用Ⅳ级准洁净手术室替代国外2级手术室,这是为了让一般医院都能用上洁净手术室.在《规范》要上报审批之际我们得到了美国《医院和卫生设施设计与建造指南》2001年修订版本。修订版本对医院功能科室的送风量作了较大的更改。其中将手术室送风量降到1 5次/h(与我国Ⅳ级准洁净手术室相当).但新风量降到3次/h(注意:注释中表明如为排除麻醉余气以及排除使用激光刀产生的臭气则要求新风量不低于10次/ h )。这为我国《规范》分级提供了依据但Ⅳ级准洁净手术室并没照搬美国对新风量的规定,而将最小新风量规定为4次/h。这几年实施下来新风量规定是合适的。另外对于要求稍高手术环境可以采用Ⅲ级的一般洁净手术室,与德国标准中一般无菌手术室2400m3/h送风量相当。

这种分级思路已广被我国所接受。可见《规范》对洁净手术室设置4个不同等级.完全出于我国国情,这对普遍提高我国手术室水平.降低造价与运行费用有积极意义。至于国外的第3级手术室,常用于创伤手术室(Trauma room)或清创处置室(Treatment room)。我国在2003年修订国家标准《综合医院建筑设计规范》时更为详尽地定义了一般手术室,与国外相当。送风量也与国外标准6次换气一致。

4.误读:国外医院建设文件指的是动态指标,我国《规范》规定静态指标没道理

我国《规范》的手术室分级规定的是静态的控制指标.因为作为医院建设文件应与《洁净室旋工及验收规范》JGJ 71-90等规范一致,规定工程竣工验收在静态下进行。在洁净手术室正常运行后再进行综合性能全面评定。长期以来已被证明对保证工程质量与有效进行工程验收是十分成熟的。而我国《医院消毒卫生标准》则规定的是从事各类医疗活动的卫生标准用于运行监督,当然规定的是动态指标。

至于《规范》规定的手术区内悬浮菌浓度值(静态),理应比国外建设文件中悬浮菌指标(动态)小得多,如果直接套用国外标准,对于静态控制指标来说要求太低,形同虚设,失去控制意义。根据我国手术室的特点依据大量测定数据以及理论计算结果确定了如表2所示的悬浮菌浓度指标。这些指标体现了国内关于浮游菌和沉降菌关系的科研成果,又兼顾国外已有的数据。经过对我国大量已建成的几百个手术室调研这些分级指标是完全可以达到的。使得《规范》的分级数据更具科学性先进性和可行性。

5.误读:国外医院建设文件不提洁净度级别,为什么我国《规范》要提

的确我国《规范》依据我国国情在手术部分级同时引入了洁净度级别概念只是将空气洁净技术作为保障措施,并一再强调洁净度只是验收指标菌浓才是运行指标。可以设想下如果我国《规范》不引用洁净度这个指标那么工程中空气过滤

器质量及其安装的优劣换气量气流分布状态等都无法控制,这对于验收并确保手术环境的质量是极其不利的。就我国施工安装现状来说,可能会更造成更大的浪费。尽管日本历来十分遵循欧美相关标准和规范,但日本《医院设计和管理指南》从编写直至2004年颁布的最新修订稿仍保留了洁净度级别这也是基于日本国情无可非议。为什么我国《规范》不能采用呢?

6.误读:《规范>对空气净化要求高于国外医院建设文件,不符合中国国情

至于手术部空气净化要求,我国《规范》与国外医院建设文件的最大差别确实在于手术室的通风空调系统的空气过滤器配置的级数与效率,因此也易被人误读。国外医院第2级手术室采用两级过滤,第一级过滤的是粗效过滤器(相当于美国标准最低检测效率MERV8或欧洲标准G4),第二级过滤的是高中效过滤器(相当于美国标准最低检测效率MERV14或欧洲标准F8 - F9)。我国《规范》提出的手术室通风空调系统均要求三级过滤即使Ⅳ级准洁净手术室最后一级也要求亚高效过滤器。那么凡高于国外标准就不符合我国国情吗?

反之这正是因为基于我国国情,考虑到我国的现实条件下室外大气尘浓度是欧美国家2至3倍,为达到同样的手术环境,不得不在系统中增加空气过滤级数,并提高末级过滤效率。这就是在国外的普通空调到我国变成了”净化空调的缘故。这是非常台乎道理的。就达到所要求的手术环境来说也许在欧美国家根本称不上的洁净手术室,在我国《规范》中至少也被称为准洁净手术室。这个“准”字也可以说是中国“特色”。从这个层面上讲尤其是低级别洁净手术室在我国具有特殊的意义。只有我国《综合医院建筑设计规范》中般手术室“仅与国外Ⅱ级手术室的空气过滤器的级数与效率相同。

7.误读:《规范》片面夸大空气净化对术后感染控制功效

其实《规范》对此一直保持十分清醒的头脑,接触污染一直是术后感染主要原因但是作为一个建筑技术规范只能通过合理平面布局洁污分流、水处理等措施来控制接触污染借助于空气净化技术控制气溶胶污染,而其它控制措施应在医院消毒规范中规定。正因为长期以来消毒灭菌规程十分完善与规范国内才对空气途径污染予以重视。作为建筑技术规范应该认识到洁净技术(注意:并非只是空气净化)对维持手术部无菌环境控制起着十分重要的作用针对环境无菌要求提出相应技术措施,但是无菌环境对术后感染的关联不是建筑技术规范所涉及的。希望我国相关的卫生学专家多作这方面的工作为设计提供更多资讯。

由于我国缺乏医疗工艺工程师或相关的卫生学专家《规范》为适应我国国情、便于医院建筑设计不得不对相应级别手术室所适宜手术内容(是我国医学专家推荐)作了提示(不是规定),这点与国外医院建设文件不同。并非片面夸大空气净化对术后感染控制功效。也许在客观上会引起建筑设计人员盲目套用因此要求在手术室建设时卫生学专家必须根据手术内容与感染控制实际需求来确定相适宜的手术室级别。国外随着医疗技术与设备的进步,使得手术医护人员减少手术创面缩小,微创手术等发展,对室内换气次数、压差要求确实降低,空气净化对术后感染控制作用缩小。这种发展值得我们重视。

8.误读:为什么中国“规范”不允许手术室水平层流

首先《规范》并没有明文禁止使用水平层流(单向流)。《规范》只是将手术室划分为手术区和周边区两个控制区。并利用手术区和周边区定义分级,使得局部送风和保护手术部位的方案更系统更具体。这样做既便于控制污染又有利于节能。根据我国手术室实施的经验教训以及我国科研成果认为,局部垂直单向流相对于水平层流抑制污染效果更好,风速更低,而且从送风口到手术切口距离更短因此对于新建的手术室虽然允许但不推荐水平层流手术室。世界各国医院建设文件均没有提及水平层流手术室只有日本除外。

2003年美国供热、制冷和空调工程师学会的手册中的应用篇(ASHRAE Handbook.2003 HVACApplications)也认为:“气流从天花板进八房间垂直向下流动,经对侧墙下几个出风口排出可能是将微生物浓度控制在可接受水平的最有效的气流分布形式”,并建议采用单向性送风口,避免采用高诱导性能顶送风口或侧送风口。美国肯定的这种气流分布形式与我国《规范》是一致的。

9.误读:由于《规范》的实旆使得我国手术室造价超高

目前手术部建设费用普遍较高,尤其是有的三甲医院手术部造价更是超高,其实在编制规范时就特别重视“降低造价与运行费用的问题.在总则1 0 4条文明确规定’应注重空气净化处理这一关键,特别加强关键部位的保护意识。在建筑上应以实用、经济为原则”还规定了上限风量。并且强调利用空气净化保护关键部位的思路,强调降低送风量,强调经济实用的装修与配置,可大大降低手术室造价与运行费用。

根据我们的调研,目前手术部建设费用偏高的原因大多在于手术部过大体量,奢华的装修与超高的医疗配置,不台理的平面布局,不合适的自控与冗余智能化,甚至整套进口国外手术室,当然也存在过量的净化空调设施,这些均有悖于《规范》本意。即便如此,净化空调系统的费用般也只占总价的五分之一,而净化占空调系统造价中的份额则更少。对于我国大气质量现状不强调净化不要说无法保障手术环境,就连般的空气品质的要求都达不到。净化空调并不等于费钱与高能耗,过滤除菌应是最有效最可靠最安全最经济的手段。如采用其它所谓“高科技”除菌手段不仅手术环境无法保障而且造价会更高。相反,如果到了21世纪再不推广洁净技术控制手术环境。甚至不制定我国规范或照搬他国标准,那今天又会出现怎样的局面?有一点可以肯定,财力、物力的浪费会更大。

10.误读:由于《规范》的实施使得手术室运行能耗超高

在《规范》编制过程中特别关注运行能耗。针对于不同级别手术室的无菌水平充分考虑我国国情,提出用低风速局部送风保护手术关键区域又十分慎重地确定其温湿度换气次数新风量,压差值等技术参数这对降低整个系统造价与能耗至

关重要。如果理解了上文的析疑,这些技术参数即使送风量与国外标准基本相当。而且我国《规范》还将室温提高到22℃~25℃噪声水平也略有放宽。Ⅰ级洁净手术室噪声放宽到52dBA其它洁净手术室噪声放宽到50dBA.运行能耗就可以控制得更低。

医院是多种病原与易感人群高度集合的特殊场所手术部位感染又是最难于控制的院内感染考虑到洁净手术部这样个保障体系,《规范》提出手术部应处于受控状态实现有序压力梯度控制:认为高湿度不仅诱发空调系统二次污染而且还

引起室内微生物繁殖、增大人体的发菌量为此提出湿度优先控制的理念。为此《规范》还相应提出了在系统层面上解决这些问题的新理念与新措施这些均已在大量的工程中推广并被证实十分有效、节能。当然有的却仍将”受控状态一梯度压

差与湿度优先控制”理解为单纯的自控概念用传统的方法去控制系统运行,确实十分耗能。

可见新建或改建手术部运行能耗增加应该理性分析一部分是手术环境改善所引起,这是必需的另方面是对《规范》误读造成的,但不能全说成是《规范》导致的。

《规范》是基于我国大量成熟的科研成果与丰富工程实践.充分吸取各国标准先进理念而编写的.当然《规范》也会随着我国医疗技术的进步与术后感染控制理念而发展,每四年会修订次,不断提高与完善。以上只是根据个人看法与理解,对我国手术部建筑技术规范及其编制理念控制思路,技术措施等方面作些析疑,希望本文有助于加深对《规范》的理解与执行,推动我国洁净手术部健康发展。

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